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評價時間	年  月  日——    年  月  日
評價范圍
評價依據	1.《能源管理體系要求》（GB/T23331—2012）； 2.節能法律法規、政策、相關標準及其他要求； 3.企業提供的能源管理體系文件。
評價組成員簽名
評價組組長
評價組成員

 
 
 
 
 
 
一、評價過程綜述
1.本次評價的主要工作過程；
2.企業體系建設情況概述；
3.企業參加人員及工作配合情況；
4.“四個機制”的建立運行情況，包括節能尊法貫標機制、節能技術進步機制、全過程管理控制機制及節能文化建設機制的建立和運行情況等。
二、體系的開展和推進情況
1.策劃階段
（1）體系建設領導機構和工作機構建立及工作情況；
（2）初始能源管理評審的開展情況；
（3）能源使用及重要能源使用的識別評價情況；
（4）能源方針、能源目標(指標)、基準是否建立及其合理性、完成情況；
（5）能源管理實施方案的定制情況；
（6）法律法規、標準及其他要求的搜集識別及合規性評價情況；
（7）各職能層次能源管理職責的賦予和履行情況等。
2.實施階段
（1）能源管理體系文件的規范性、全面性和可操作性以及實際執行情況等；
（2）體系文件的宣傳貫徹及培訓情況；
（3）能源管理實施方案的落實情況；
（4）節能培訓及節能有關活動的實施情況；
（5）能源管理內外部信息交流機制建立情況；
（6）針對重要能源使用的運行控制情況；
（7）能源控制與檢測手段的有效性，能源計量器具的配備與檢定情況，產品與過程設計的能源控制；
（8）能源采購控制情況；
（9）能源服務、產品和設備的采購控制情況等；
3、檢查階段
（1）能源管理體系運行的檢查測量和分析情況；
（2）對不符合的糾正，糾正措施及預防措施的制定實施情況；
（3）能源管理體系記錄管理控制情況；
（4）內部審核開展情況；
（5）管理評審開展情況等。
三、取得的能源績效
主要能耗指標，能源績效量化結果的核算，產生的節能量，能源管理水平提升情況等。
四、存在的問題及改進建議
實施體系建設的主要經驗，如領導重視情況，節能投入情況；仍然存在的問題結合發現的不符合進行闡述等。
五、評價得分情況

標準條款	設定分值	實際得分
1.總要求
2.管理職責	38
3.能源方針	12
4.策劃	69
5.實施與運行	80
6.檢查	56
7.管理評審	15
8.能源績效評價	30
合計	300

六.評價結果處理意見